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La démarche qualité - gestion des risques

Publié le 11 Mai 2020

Le Centre hospitalier des Pyrénées inscrit son action dans la démarche d’amélioration continue de la qualité au service du patient. Il s’agit pour l’établissement, d’évaluer ses activités et ses organisations dans le but de mettre en œuvre des actions qui permettent aux professionnels de l’établissement d’améliorer la qualité et la sécurité des soins prodigués.

La certification de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.)

Dans le cadre de sa visite de certification de mars 2019, l’établissement a été destinataire initialement d’une décision de sursis à certification en raison d’une réserve sur les droits des patients. Suite à un recours gracieux motivé effectué auprès de la H.A.S. et l’engagement à lever les écarts constatés, l’établissement a obtenu sa certification avec une cotation C (1 obligation d’amélioration sur le processus droits des patients et 2 recommandations d’amélioration sur le parcours patient et le management de la prise en charge médicamenteuse).

Il faut souligner l’important travail de mobilisation des professionnels notamment sur l’actualisation du règlement intérieur, sur la réécriture des règles de fonctionnement des unités, les réflexions menées sur la contention et l’isolement avec une conformité affirmée aux standards en la matière, l’affirmation d’une politique des droits des patients institutionnelle et volontaire, les travaux menés sur le suicide et la politique de désescalade.

Ces travaux se poursuivront sur 2020 avec comme objectif ambitieux mais réalisable de bénéficier d’une cotation plus favorable et conforme à la qualité de prise en charge des patients, c’est à dire une cotation B.

La politique qualité et le déploiement des démarches

La loi H.P.S.T. de juillet 2009 et ses décrets d’application confient un rôle prépondérant à la C.M.E. et à son président en matière de qualité et de sécurité des soins.

C’est lui qui propose au Directeur de l’établissement un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, auquel contribuent la C.S.I.R.M.T. et la C.D.U. Pour autant, le pilotage de la qualité et de la gestion des risques doit rester global, placé sous la responsabilité du Directeur. La création d’un comité de pilotage qualité a été entérinée par décision du directoire le 8 mars 2012. Le comité de pilotage qualité valide et assure le suivi annuel du programme unique qualité et gestion des risques, décide des ajustements à apporter au programme pour la période suivante.

Le comité de pilotage qualité est le relais du déploiement des actions du programme qualité dans les services. Il est inclus dans les démarches nécessaires à la certification de l’établissement. Les bureaux qualité de chaque pôle de soins, créés depuis 2011, recueillent, quant à eux, les thématiques d’amélioration repérées sur leur pôle. Ils sont le relais des actions institutionnelles prévues dans le programme qualité et participent au développement de la culture qualité dans leur pôle.

Le comité D.P.C. (Développement Professionnel Continu) contribue à la réflexion et à l’amélioration des pratiques. Il recense et suit les actions d’évaluation des pratiques professionnelles (E.P.P.) mises en œuvre dans les pôles de soins par les médecins et les équipes. En 2020, 15
programmes d’E.P.P. sont mis en œuvre sur les différents pôles de soins.

Enfin, la commission «qualité et sécurité des soins» de la C.M.E. coordonne trimestriellement les travaux des 7 groupes pluriprofessionnels et transversaux traitant :

  • des vigilances sanitaires,
  • de l’hygiène,
  • du médicament,
  • de la douleur,
  • de l’alimentation - nutrition,
  • des urgences vitales,
  • des comorbidités et escarres.

Cette commission participe par ses avis à l’élaboration de la politique continue de la qualité et de la sécurité des soins. Elle élabore un bilan annuel présenté à la commission médicale d’établissement.

Le service qualité-gestion des risques contribue au bon fonctionnement de tout ce dispositif en apportant son assistance méthodologique, conseil et expertise.

 

Par décision du 2 décembre 2015 du collège de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.), l'établissement a été certifié avec obligation d'amélioration (affichage C sur le site Scopesante).

2 non conformités ont été relevées :

  • 1 non conformité sur la thématique "Droits des patients " se traduisant par une obligation d'amélioration ("les conditions d'hébergement ne permettent toujours pas le respect de la dignité et de l'intimité du patient") ;
  • 1 non conformité sur la thématique "Management de la prise en charge médicamenteuse, notamment la traçabilité de la validation de l'administration en temps réel", se traduisant par une recommandation d'amélioration.

Le rapport de certification a été rendu public sur le site internet de la H.A.S. :

De manière immédiate, et au regard des constations réalisées durant la visite de certification, reprises dans le rapport de certification, la H.A.S. a demandé la réalisation d'un compte qualité supplémentaire sur les droits des patients reprenant les actions d'amélioration identifiées. Ce compte qualité supplémentaire a été transmis à la H.A.S. en huin 2016 et reprend les principales mesures décidées.

Suite à l'analyse du ce compte qualité supplémentaire de juin 2016, la H.A.S. a levé, par décision du 19 juillet dernier, l'obligation d'amélioration sur le processus "Droits des patients" et vient de prononcer la certification de l'établissement avec recommandation(s) d'amélioration pour une durée de quatre années, affichage B sur le site Scopesante (l'

et la

). Cette recommandation porte sur le processus de prise en charge médicamenteuse, et précisément sur la traçabilité de la validation de l'administration en temps réel, patient par patient, par l'infirmier dans Cariatides.

Le prochain compte qualité sera à envoyer pour novembre 2018. Il reprendra le

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